Aanmeldformulier nieuw inzendende huisarts

Vul dit formulier in om u aan te melden als nieuwe inzender.

Naam praktijk

Naam arts

LISZ code arts

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Faxnummer

Emailadres LET OP! Emailadres in kleine letters invoeren.

Digitaal uitslagen ontvangen/HIS aanmelding bij Lifeline vereist en doorgeven welk HIS u gebruikt

Inzenden per

We gebruiken uw gegevens alleen om eventueel contact op te nemen voor aanvullende vragen over uw aanmelding. Zie ook onze privacyverklaring.

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ik ga akkoord met hoe mijn data wordt verwerkt.