Wijzigingsformulier reeds inzendende huisartsen

Naam praktijk

Naam arts

LISZ code arts

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Faxnummer

Emailadres LET OP! Emailadres in kleine letters invoeren.

Uw wijziging(-en)

We gebruiken uw gegevens alleen om door te sturen naar de afdeling Pathologie . Zie ook onze privacyverklaring.

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ik ga akkoord met hoe mijn data wordt verwerkt.