Als bij u de diagnose prostaatkanker is vastgesteld, is het niet altijd gemakkelijk om te beslissen welke behandeling het beste voor u is. Uw arts zal u adviseren, maar u bent degene die de beslissing mag nemen.
Algemeen kan men stellen dat er 2 strategieën zijn: niet behandelen of wel behandelen.
Beslissen welke behandeling
De volgende factoren spelen een rol bij het maken van een beslissing:
De overwegingen bij het niet behandelen van de prostaatkanker.
1. “Watchful waiting”
Wanneer patiënten ouder zijn en/of een matige tot slechte algemene gezondheidstoestand hebben. De levensverwachting wordt korter dan 10 jaar ingeschat. Er wordt alleen een behandeling gestart (niet genezend, maar om de symptomen te bestrijden) wanneer de prostaatkanker klachten geeft. Deze klachten kunnen onder andere zijn: botpijn, plasklachten, klachten door lymfklieruitzaaiingen.
2. “Active surveillance” of zorgvuldig opvolgen
Er wordt geen behandeling gestart omdat slechts een kleine hoeveelheid tumor wordt gevonden. Doel hiervan is overbehandeling van prostaatkanker te voorkomen. Niet alle patiënten die prostaatkanker hebben, zullen daadwerkelijk klachten hiervan krijgen en/of overlijden door prostaatkanker. Wanneer tijdens zorgvuldig opvolgen blijkt dat de tumor zich uitbreidt, dan kan uiteindelijk besloten worden alsnog over te gaan op actieve behandeling. De criteria voor zorgvuldig opvolgen zijn:
Wanneer u kiest voor zorgvuldig opvolgen, wordt wel het verloop van de ziekte nauwkeurig gevolgd door elke 3 tot 6 maanden een rectaal toucher en een PSA-test te doen. Bovendien worden er op vaste tijdstippen nieuwe prostaat puncties verricht. Vandaar dat deze vorm van behandeling ‘active surveillance’ heet. Als de situatie langere tijd (2 jaar) stabiel blijft, dan kunnen de controles eens per 6 maanden of eens per jaar plaatsvinden. Als er aanwijzingen zijn dat de tumor groeit (stijgend PSA, toename van de grootte van de tumor en/of verslechteren van de Gleasonscore), dan wordt de status opnieuw beoordeeld en kan worden over gegaan tot een actieve behandeling.
De voordelen:
De nadelen:
Bij chirurgie wordt de gehele prostaat met de zaadblaasjes verwijderd. Bovendien worden in bepaalde gevallen ook de lymfeklieren verwijderd. Dit met de bedoeling al de kwaadaardige cellen te verwijderen.
Of patiënten in aanmerking komen voor chirurgie is afhankelijk van de grootte van de tumor in de prostaat en de uitgebreidheid van de ziekte. In principe wordt deze behandeling bij voorkeur toegepast indien de tumor beperkt is gebleven tot de prostaat en er geen uitzaaiingen zijn.
Robot geassisteerde operatie
Vroeger werd via een grotere snee in de onderbuik de prostaat verwijderd. Later gebeurde dit met een kijkoperatie. Tegenwoordig wordt deze ingreep meestal uitgevoerd met behulp van een zogenaamde operatierobot. Met deze robot heeft men 3D-zicht, waardoor je diepte kan zien. En men gebruikt hierbij innovatieve instrumenten waardoor je sneller en nauwkeuriger kan opereren.
De Da Vinci robot is computer gestuurd maar voert NOOIT zelfstandige handelingen uit. De uroloog stuurt vanuit een console de robotarmen aan. Het bloedverlies is door deze techniek vaak zeer beperkt, er is een korte opnameduur (ongeveer 2 tot 3 dagen), zelden complicaties en er is meer kans op behoud van continentie en potentie in vergelijking met een open- of laparoscopisch uitgevoerde ingreep.
Het Maasstad Ziekenhuis opereert sinds december 2008 met behulp van deze techniek en is tot nu toe het enige ziekenhuis in Nederland waar 2 Si systemen zijn geïnstalleerd. Het is een zogenaamd hoog-volume centrum waar per jaar meer dan 250 prostaatoperaties worden gedaan.
Voor meer informatie over robotchirurgie verwijzen we naar het Robot kenniscentrum van het Maasstad Ziekenhuis.
De operatie
Via een aantal kleine sneetjes in de onderbuik worden buisjes in de buik gebracht. Door deze buisjes worden chirurgische instrumenten ingebracht waarmee de operatie kan worden uitgevoerd. Om werkruimte te maken, wordt de buik opgeblazen met koolzuurgas (CO2). De operatierobot heeft een speciale camera waarmee in de buikholte kan worden gekeken. Het camerabeeld is 3-dimensionaal en vergroot het beeld ongeveer 10 keer. Zo kan elk detail van het operatiegebied uitvergroot worden.
De uitslag
U krijgt bij vertrek van de afdeling een afspraak mee voor de controle op de polikliniek die ongeveer 6 weken na de operatie zal plaatsvinden. Tijdens deze controle wordt het ziekteverloop en de uitslag van het weefsel onderzoek (PA) besproken. Ook zal het PSA worden gecontroleerd. Het PSA wordt op dezelfde dag van de afspraak geprikt en is na ongeveer een uur bekend.
De uitslag van de PA en het postoperatief PSA zullen bepalend zijn voor het al dan niet starten van een nabehandeling.
Nabehandeling na chirurgie
Na de behandeling kan het zijn dat de ziekte niet volledig genezen is. Dit kan omdat de ziekte lokaal zo uitgebreid was op het moment van de behandeling dat deze chirurgisch niet volledig te verwijderen was (weefselonderzoek toont tumorweefsel tot aan het snijvlak of kapseldoorgroei). Ook kunnen er al uitzaaiingen zijn op het moment dat u werd behandeld. Maar deze uitzaaiingen waren op dat moment van uw behandeling dan nog zo klein dat deze met de uitgevoerde onderzoeken zoals een MRI, CT- en/ of botscan niet aantoonbaar waren. Een dergelijke situatie verraadt zich echter in een postoperatief meetbaar zijn van het PSA. Deze moet postoperatief na 6 weken namelijk onmeetbaar zijn. Het enige wat PSA maakt is uw prostaat (en eventuele uitzaaiingen) en deze werd verwijderd. Het kan dus aangewezen zijn u nog aanvullend te laten bestralen. Eventueel moet er worden gestart met hormoon onderdrukkende medicatie, waardoor u ‘chemisch’ wordt gecastreerd. Het testosteron wordt hiermee kunstmatig verlaagd.
Continentie
De eerste tijd na de operatie hebben sommige mannen last van urineverlies (urine incontinentie). Meestal verbetert dit na een aantal weken.
Algemeen kan men stellen dat de patiënt:
Bij minder dan 5 op de 100 mannen blijft er een lichte graad van urine incontinentie bestaan na 1 jaar. Bepalend (voorspellend) hierin is voornamelijk:
Dit is dan vooral bij ‘drukverhogende’ momenten zoals hoesten of zware dingen tillen. Het kan dan een oplossing zijn om absorberend opvangmateriaal te gebruiken of om uw behandelend uroloog te vragen een eventueel corrigerende behandeling met u te bespreken. Er kan middels een operatieve ingreep gezorgd worden dat u opnieuw continent wordt.
Erectiestoornissen
Soms is het onvermijdelijk dat deze zenuwen tijdens de operatie moeten worden weggenomen. Het krijgen van een normale erectie is dan niet meer (goed) mogelijk. Maar het orgasmen gevoel verliest u nooit. Ook voelt de penis na een chirurgische behandeling niet ‘doof’ aan. Als de zenuwen gedeeltelijk of volledig weg genomen zijn, is het gebruik van potentie verbeterende tabletten (Cialis, Viagra of Levitra) of het gebruik van Androskat injecties vaak een uitkomst.
Na uw operatie komt er geen vocht meer vrij tijdens het orgasmen gevoel. De prostaat, die het vocht aanmaakt, is namelijk verwijderd. Er ontstaat dan een ‘droog orgasme’. U komt klaar met alle daarbij behorende gevoelens, maar zonder zaadlozing. Algemeen kan men stellen dat bij 60 op de 100 mannen de erecties na een operatie terug komen.
Bepalend hierin zijn:
Bestraling is een plaatselijke behandeling met als doel de kankercellen te vernietigen, terwijl de gezonde cellen zo veel mogelijk gespaard blijven.
Kankercellen verdragen straling slechter dan gezonde cellen en herstellen zich minder goed. Gezonde cellen herstellen zich over het algemeen wel. Bestraling kan bij prostaatkanker zowel genezing bereiken (curatieve behandeling) of ingezet worden als genezing niet meer mogelijk is en hiermee voornamelijk (te verwachten) klachten worden verminderd (palliatieve behandeling). Bij uitwendige bestraling komt de straling uit een bestralingstoestel. Het te behandelen gebied wordt van buitenaf, door uw huid heen, bestraald. De radiotherapeut zorgt ervoor dat de stralenbundel nauwkeurig wordt gericht en dat het omliggende gezonde weefsel en kwetsbare organen zo veel mogelijk worden gespaard.
Of patiënten in aanmerking komen, is afhankelijk van de grootte van de tumor in de prostaat en de uitgebreidheid van de ziekte. In principe kan deze behandeling worden toegepast indien de tumor beperkt is gebleven tot de prostaat. Vaak wordt deze behandeling toegepast indien de tumor reeds buiten de prostaat is gegroeid.
Behandelingsverloop
Uitwendige bestraling wordt nog niet in het Maasstad Ziekenhuis aangeboden. U wordt hiervoor verwezen naar een radiotherapeutisch instituut. Meestal wordt u verwezen naar de Daniel den Hoed kliniek van het Erasmus MC in Rotterdam. Maar dit is afhankelijk van uw woonplaats.
U kunt ook naar een radiotherapeutische afdeling worden verwezen in een ziekenhuis in uw buurt. De doorverwijzing en afspraken worden geregeld via uw uroloog vanuit het Maasstad Ziekenhuis, waar u ook onder controle kan blijven als u dat wenst. Al uw dossiergegevens worden naar het bestralingsinstituut doorgestuurd.
Voor deze behandeling hoeft u niet in het ziekenhuis te worden opgenomen. U komt dagelijks (behalve het weekend) voor ongeveer 20 minuten naar de bestralingsafdeling gedurende 7 tot 8 weken (van 34 tot 39 keer).
De uitslag
Na een bestralingsbehandeling is er geen weefselonderzoek mogelijk. Er kan dus ook enkel worden ingeschat of de behandeling is aangeslagen aan de hand van het postradiotherapie PSA. Dit kan na de behandeling aanvankelijk nog wat oplopen, waarna het echter moet dalen naar een laag normale waarde (PSA nadir).
Aan de hand van verdere PSA controles wordt beoordeeld of de ziekte onder controle blijft. Indien het PSA toch weer oploopt zullen er nieuwe prostaatpunctie biopten worden uitgevoerd om te beoordelen of de ziekte wel of niet is terug gekomen.
Thuis na de bestralingsbehandeling
Na de bestraling kunt u enkele weken tot maanden vermoeidheidsklachten hebben. Het kan een half jaar duren voordat u uw conditie terug hebt. Verder heeft u geen beperkingen.
Problemen met de stoelgang
U kunt last hebben van frequente stoelgangneiging, pijn bij de ontlasting en bloedingen van de endeldarm. Bij meer dan 90 op de 100 mannen is dit een tijdelijk fenomeen of het komt helemaal niet voor. Bij beide types van bestraling zijn deze problemen bij ongeveer 8% van blijvende aard.
Erectiestoornissen
De zenuwen die zorgen voor een erectie liggen aan de buitenkant van uw prostaat. Bij bestraling (zowel uitwendig als inwendig) is het onvermijdelijk dat deze zenuwen tijdens de behandeling (enige) schade oplopen. Deze zijn immers vaak zeer intens met de prostaat vergroeid. Het krijgen van een normale erectie is dan niet meer (goed) mogelijk. Het orgasmen gevoel verliest u echter nooit, ook voelt de penis na een bestralingsbehandeling niet ‘doof’ aan. Erectieverlies treedt na bestraling (in- en uitwendig) vaak erg geleidelijk op. Bij beide types van bestraling hebben na 2 tot 3 jaar ongeveer 50 mannen van de 100 min of meer uitgesproken blijvende impotentie. Bovendien kan een pijnlijk orgasme ontstaan in de loop van de tijd.
Brachytherapie is de inwendige bestraling van de prostaat. Radioactieve staafjes worden hierbij in de prostaat geplaatst en geven daar een half jaar een hoge dosis straling.
Deze hoeven niet verwijderd te worden omdat de hoeveelheid radioactiviteit geleidelijk aan afneemt. Het werkt voornamelijk op de aangetaste prostaat en geeft daardoor minder complicaties dan uitwendige bestraling. Er zitten ook beperkingen aan want bij een grotere prostaat kunnen de radioactieve deeltjes niet goed worden gepositioneerd en kan deze therapie dus niet worden gegeven. Bovendien kunnen de zaadjes soms niet actief zijn op plaatsen waar kankercellen zich ophouden, zoals de zaadblaasjes (hier worden geen zaadjes in geplaatst). Of patiënten hiervoor in aanmerking komen is afhankelijk van de grootte van de prostaat, plasklachten en de uitgebreidheid van de ziekte. Zit de kanker ook in het kapsel of daarbuiten, dan is een ander soort behandeling onvermijdelijk.
Behandelingsverloop
Inwendige bestraling wordt niet in het Maasstad Ziekenhuis aangeboden. U wordt hiervoor verwezen naar een radiotherapeutisch instituut. U kunt hiervoor naar het UMC Utrecht waar men met deze behandeling veel ervaring heeft. In de Daniel den Hoed kliniek van het Erasmus MC te Rotterdam wordt deze behandeling ook toegepast. Afhankelijk van uw woonplaats kunt u ook naar een radiotherapeutische afdeling worden verwezen in een ziekenhuis in uw buurt. De doorverwijzing en afspraken worden geregeld via uw uroloog vanuit het Maasstad Ziekenhuis, waar u ook onder controle kan blijven indien u dat wenst. Al uw dossier gegevens worden naar het bestralingsinstituut doorgestuurd.
Voor deze behandeling blijft u 1 nacht in het ziekenhuis. Er worden hele dunne naaldjes in de prostaat gebracht met 60 á 100 radioactieve jodiumzaadjes. Die zaadjes bestralen elk een deel van de prostaat en samen de klier als geheel. Het stralingsbereik is slechts enkele millimeters en veroorzaakt in principe geen schade aan de rest van het lichaam. Na een half jaar hebben de deeltjes hun grootste kracht verloren en na een jaar zijn ze helemaal uitgewerkt. De zaadjes worden niet weggehaald, die worden in het lichaam achtergelaten. Dit kan geen kwaad. Bovendien zijn de zaadjes aan een soort draad verbonden, waardoor de kans dat deze worden uitgeplast bijzonder klein is. Na de behandeling moet u minstens 12 uur volledige bedrust houden. Tijdens de opnameperiode heeft u ook een blaaskatheter om urine op te vangen. Deze wordt de dag erna verwijderd.
Na deze behandeling komt u terug naar uw uroloog.
De uitslag
Na een bestralingsbehandeling is weefselonderzoek niet mogelijk. Er kan dus ook enkel worden ingeschat of de behandeling heeft aangeslagen aan de hand van het postradiotherapie PSA. Na brachytherapie is er vaak sprake van een zogenoemde ‘PSA bounce’. Dat wil zeggen dat na de behandeling het PSA gedurende 1 jaar vrij sterk kan stijgen, waarna het echter moet dalen naar een laag normale waarde (PSA nadir).
In het begin kan het daarom moeilijk zijn om te beoordelen of de ziekte onder controle is. Aan de hand van verdere PSA controles wordt beoordeeld of de ziekte onder controle blijft. Indien het PSA toch weer oploopt zullen er nieuwe prostaat puncties (biopten) worden uitgevoerd om te beoordelen of de ziekte wel of niet is terug gekomen.
Thuis na de behandeling
Na inwendige bestraling zijn er doorgaans weinig tot geen algemene conditionele klachten. U hebt geen beperkingen.
Continentie
U kunt enkele weken last hebben van urineverlies. Ongeveer 4 op de 100 mannen kunnen permanent last houden van urineverlies ten gevolge van radiotherapie (in- en uitwendig). Het kan pijnlijk zijn om te plassen en u zult misschien vaker moeten plassen. Bij 8 op de 100 mannen die uitwendige bestraling ondergaan kan dit een permanent probleem zijn.
Urineretentie (niet kunnen plassen) komt voor bij ongeveer 2 op de 100 mannen na brachytherapie. Bij plasklachten voor de behandeling is dit percentage hoger. Een operatie om opnieuw te kunnen plassen of beter te kunnen plassen (TUR prostaat) mag één jaar na de behandeling worden uitgevoerd.
Problemen met de stoelgang
U kunt last hebben van frequente stoelgangneiging, pijn bij de ontlasting en bloedingen van de endeldarm. Bij meer dan 90 op de 100 mannen is dit een tijdelijk fenomeen of het komt helemaal niet voor. Bij beide types van bestraling komen deze problemen wel voor met een blijvend aard bij ongeveer 8 op de 100 mannen.
Erectiestoornissen
De zenuwen die zorgen voor een erectie liggen aan de buitenkant van uw prostaat. Bij bestraling (zowel in- als uitwendig) is het onvermijdelijk dat deze zenuwen tijdens de behandeling (enige) schade oplopen. Deze zijn immers vaak zeer intens met de prostaat vergroeid. Het krijgen van een normale erectie is dan niet meer (goed) mogelijk. Het orgasmen gevoel verliest u echter nooit, ook voelt de penis na een bestralingsbehandeling niet ‘doof’ aan. Erectieverlies treedt na bestraling vaak erg geleidelijk op. Bij beide bestralingstypen hebben na twee tot drie jaar ongeveer de helft van de mannen min of meer uitgesproken blijvende impotentie. Bovendien kan een pijnlijk orgasme ontstaan in de loop van de tijd.
Wilt u zich verder verdiepen in meer gedetailleerde informatie?
Voor uitgebreidere informatie over het proces, de onderzoeken en/of behandelingen bij niet uitgezaaide prostaatkanker, verwijzen we u naar de Beslissingswijzer bij niet uitgezaaide prostaatkanker.