Niet uitgezaaide prostaatkanker

Beslissen welke behandeling

Factoren welke een rol spelen bij het maken van een beslissing zijn:

• De ziekte uitgebreidheid
• Uw leeftijd
• Uw algemene gezondheidstoestand
• Eigenwaarden – gevoelens – wat is belangrijk voor u

1) “Watchful waiting”:

Wanneer patiënten ouder zijn en/of een matige tot slechte algemene gezondheidstoestand hebben. De levensverwachting wordt korter dan 10 jaar ingeschat. Er wordt alleen een behandeling gestart (niet genezend maar ter bestrijding van symptomen) wanneer de prostaatkanker klachten geeft. Deze klachten kunnen oa zijn: botpijn, plasklachten, klachten tgv lymfklieruitzaaiingen.

2) “Active surveillance” of zorgvuldig opvolgen:

Er wordt geen behandeling gestart omdat slechts een kleine hoeveelheid tumor wordt gevonden. Doel hiervan is overbehandeling van prostaatkanker te voorkomen. Niet alle patiënten die prostaatkanker hebben, zullen daadwerkelijk klachten hiervan krijgen en/of overlijden tgv prostaatkanker. Wanneer tijdens zorgvuldig opvolgen blijkt dat de tumor zich uitbreidt, dan kan uiteindelijk besloten worden alsnog over te gaan op actieve behandeling. De criteria voor zorgvuldig opvolgen zijn:

• Levensverwachting meer dan 10 jaar, fit genoeg voor een evt genezende behandeling
• Bereidheid regelmatig op controle te komen en onderzoeken te ondergaan
• De tumor is beperkt tot de prostaat

• PSA < 10 ngr/ml
• Gleasonscore ≤ 6 (soms 7)
• Maximaal 2 van de prostaatbiopten bevatten tumor
• percentage tumorcellen per prostaatbiopt < 50%

Wanneer u kiest voor zorgvuldig opvolgen, wordt wel het verloop van de ziekte nauwkeurig gevolgd door elke drie tot zes maanden een rectaal toucher en een PSA test te doen. Bovendien worden er op vaste tijdstippen nieuwe prostaat puncties verricht. Vandaar dat deze vorm van behandeling ‘active surveillance’ heet. Als de situatie langere tijd (twee jaar) stabiel blijft, dan kunnen de controles eens per zes maanden of eens per jaar plaatsvinden. Als er aanwijzingen zijn dat de tumor groeit (stijgend PSA, toename van de grootte van de tumor en/ of verslechteren van de Gleasonscore), dan wordt de status opnieuw beoordeeld en kan worden over gegaan tot een actieve behandeling.

De voordelen:

• U hoeft niet af te rekenen met de neveneffecten en complicaties van een actieve behandeling zoals controleren van de blaas, de darmen en problemen met het krijgen van een erectie
• U kunt zich altijd bedenken en starten met een actieve behandeling.

De nadelen:

• De kanker kan zich langzaam verspreiden en moeilijker worden om te behandelen
• Indien u niet regelmatig wordt gevolgd kunt u klachten ontwikkelen ten gevolge van lokale tumorgroei met symptomen zoals moeilijkheden met het plassen, erectie problemen en pijn
• Het kan stress veroorzaken in het dagelijks leven omdat u niet goed weet hoe de kanker zich precies verder ontwikkelt.

Of patiënten in aanmerking komen voor chirurgie is afhankelijk van de grootte van de tumor in de prostaat en de uitgebreidheid van de ziekte. In principe wordt deze behandeling bij voorkeur toegepast indien de tumor beperkt is gebleven tot de prostaat en er geen uitzaaiingen zijn.

Robot geassisteerde operatie

Vroeger werd via een grotere snee in de onderbuik de prostaat verwijderd, later gebeurde dit middels een kijkoperatie. Tegenwoordig wordt deze ingreep meestal uitgevoerd met behulp van een zgn. operatierobot. Met deze robot heeft men 3D-zicht, waardoor je diepte kan zien en men gebruikt hierbij innovatieve instrumenten waardoor je sneller en nauwkeuriger kan opereren. De da Vinci robot is computer gestuurd maar voert NOOIT zelfstandige handelingen uit. De uroloog stuurt vanuit een console de robotarmen aan.
Het bloedverlies is door deze techniek vaak zeer beperkt, er is een korte opnameduur (ca. 2 tot 3 dagen), zelden complicaties en er is meer kans op behoud van continentie en potentie in vergelijking met een open- of laparoscopisch uitgevoerde ingreep.

Het Maasstad Ziekenhuis opereert sinds december 2008 met behulp van deze techniek, en is tot op heden het enige ziekenhuis in Nederland waar twee Si systemen zijn geïnstalleerd. Het is een zogenaamd hoog-volume centrum waar per jaar meer dan 250 prostaatoperaties worden gedaan.

Voor meer informatie omtrent robotchirurgie verwijzen we naar het Robot Expertisecentrum van het Maasstad Ziekenhuis.

De operatie

Via een aantal kleine sneetjes in de onderbuik worden buisjes in de buik gebracht. Door deze buisjes worden chirurgische instrumenten ingebracht waarmee de operatie kan worden uitgevoerd. Om werkruimte te creeren wordt de buik opgeblazen met koolzuurgas (CO2). De operatierobot heeft een speciale camera waarmee in de buikholte kan worden gekeken. Het camerabeeld is driedimensionaal en vergroot het beeld ongeveer tienmaal. Zo kan elk detail van het operatiegebied uitvergroot worden.

De Uitslag

U krijgt bij vertrek van de afdeling een afspraak mee voor de controle op de polikliniek die ongeveer 6 weken na de operatie zal plaatsvinden. Tijdens deze controle wordt het ziekteverloop en de uitslag van het weefsel onderzoek (PA) besproken en tevens zal het PSA worden gecontroleerd. Het PSA wordt op dezelfde dag van de afspraak geprikt en is na circa een uur bekend.

De uitslag van de PA en het postoperatief PSA zullen bepalend zijn
voor het al dan niet starten van een nabehandeling.

Nabehandeling na chirurgie

Na de behandeling kan het zijn dat de ziekte niet volledig genezen is. Dit kan omdat de ziekte lokaal dermate uitgebreid was op het moment van de behandeling dat deze chirurgisch niet volledig te verwijderen was (weefselonderzoek toont tumorweefsel tot aan het snijvlak of kapseldoorgroei). Ook kunnen er reeds uitzaaiingen zijn op het moment dat u werd behandeld. Deze uitzaaiingen waren op dat moment van uw behandeling dan echter nog zo klein dat deze met de uitgevoerde onderzoeken zoals een MRI, CT- en/ of botscan niet aantoonbaar waren. Een dergelijke situatie verraad zich echter in een postoperatief meetbaar zijn van het PSA. Deze dient postoperatief na zes weken namelijk onmeetbaar te zijn. Het enige wat PSA maakt is uw prostaat (en evt. uitzaaiingen) en deze werd verwijderd. Het kan dus aangewezen zijn u nog aanvullend te laten bestralen. Eventueel moet er worden gestart met hormoon onderdrukkende medicatie, waardoor u ‘chemisch’ wordt gecastreerd. Het testosteron wordt hiermee kunstmatig verlaagd.

Continentie

De eerste tijd na de operatie hebben sommige mannen last van urineverlies (urine incontinentie). Meestal verbetert dit na een aantal weken.

Algemeen kan men stellen dat de patiënt:

• na 1 maand 50% continent is
• na 3 maanden 70% continent is 
• na 6 maanden 90% continent is
• na 12 maanden 95 % continent is

Bij minder dan 5 op de 100 mannen blijft er een lichte graad van urine incontinentie bestaan na 1 jaar. Bepalend (voorspellend) hierin is voornamelijk:

• uw leeftijd: hoe jonger, hoe sneller en hoe beter het herstel
• de uitgebreidheid van de ziekte
• de lengte van het ‘membraneuze’ deel van de plasbuis
• de chirurgische techniek die werd toegepast
• de ervaring van de chirurg (centrum)

Dit is dan vooral bij ‘drukverhogende’ momenten zoals hoesten of zware dingen tillen. Het kan dan een oplossing zijn om absorberend opvangmateriaal te gebruiken of om uw behandelend uroloog te vragen een eventueel corrigerende behandeling met u te bespreken. Er kan middels een operatieve ingreep gezorgd worden dat u opnieuw continent wordt.

Erectiestoornissen

Soms is het onvermijdelijk dat deze zenuwen tijdens de operatie
moeten worden weggenomen. Het krijgen van een normale erectie is dan niet meer (goed) mogelijk. Het orgasmengevoel verliest u echter nooit. Ook voelt de penis na een chirurgische behandeling niet ‘doof’ aan.

Indien de zenuwen gedeeltelijk of volledig weg genomen zijn, is het gebruik van potentie verbeterende tabletten (Cialis, Viagra of Levitra) of het gebruik van Androskat injecties vaak een uitkomst.
Na uw operatie komt er geen vocht meer vrij tijdens het
orgasmen gevoel. De prostaat, die het vocht aanmaakt, is immers verwijderd. Er ontstaat dan een ‘droog orgasme’, u komt klaar met alle daarbij behorende gevoelens, maar zonder zaadlozing. Algemeen kan men stellen dat bij 60 op de 100 mannen de erecties na een operatie terug komen.

Bepalend hierin zijn:

• de kwaliteit van de erectie voor de operatie
• uw leeftijd
• de ervaring van de chirurg
• de toegepaste operatieve methode

Kankercellen verdragen straling slechter dan gezonde cellen en herstellen zich minder goed. Gezonde cellen herstellen zich over het algemeen wel. Bestraling kan bij prostaatkanker zowel genezing bereiken (curatieve behandeling) of ingezet worden als genezing niet meer mogelijk is en hiermee voornamelijk (te verwachten) klachten worden verminderd (palliatieve behandeling). Bij uitwendige bestraling komt de straling uit een bestralingstoestel. Het te behandelen gebied wordt van buitenaf, door uw huid heen, bestraald. De radiotherapeut zorgt ervoor dat de stralenbundel nauwkeurig wordt gericht en dat het omliggende gezonde weefsel en kwetsbare organen zo veel mogelijk worden gespaard.

Of patiënten in aanmerking komen, is afhankelijk van de grootte van de tumor in de prostaat en de uitgebreidheid van de ziekte. In principe kan deze behandeling worden toegepast indien de tumor beperkt is gebleven tot de prostaat. Vaak wordt deze behandeling toegepast indien de tumor reeds buiten de prostaat is gegroeid.

Behandelingsverloop

Uitwendige bestraling wordt nog niet in het Maasstad Ziekenhuis
aangeboden. U wordt hiervoor verwezen naar een radiotherapeutisch instituut. Meestal wordt u verwezen naar de Daniel den Hoed kliniek van het Erasmus MC te Rotterdam. Dit is echter afhankelijk van uw woonplaats.

U kunt ook naar een radiotherapeutische afdeling worden verwezen in een ziekenhuis in uw buurt. De doorverwijzing en afspraken worden geregeld via uw uroloog vanuit het Maasstad Ziekenhuis, waar u ook onder controle kan blijven indien u dat wenst. Al uw dossiergegevens worden naar het bestralingsinstituut doorgestuurd.

Voor deze behandeling hoeft u niet in het ziekenhuis te worden
opgenomen. U komt dagelijks (behalve het weekend) voor ongeveer 20 minuten naar de bestralingsafdeling gedurende zeven tot acht weken (van 34 tot 39 keer).

De uitslag

Na een bestralingsbehandeling is er geen weefselonderzoek mogelijk. Er kan dus ook enkel worden ingeschat of de behandeling is aangeslagen aan de hand van het postradiotherapie PSA. Dit kan na de behandeling aanvankelijk nog wat oplopen, waarna het echter moet dalen naar een laag normale waarde (PSA nadir).

Aan de hand van verdere PSA controles wordt beoordeeld of de ziekte onder controle blijft. Indien het PSA toch weer oploopt zullen er nieuwe prostaatpunctie biopten worden uitgevoerd om te beoordelen of de ziekte wel of niet is terug gekomen.

Thuis na de bestralingsbehandeling

Na de bestraling kunt u enkele weken tot maanden vermoeidheidsklachten hebben. Het kan een half jaar duren voordat u uw conditie terug hebt. Verder heeft u geen beperkingen.

Problemen met de stoelgang

U kunt last hebben van frequente stoelgangneiging, pijn bij de
ontlasting en bloedingen van de endeldarm. Bij meer dan 90 op de 100 mannen is dit een tijdelijk fenomeen of het komt helemaal niet voor. Bij beide types van bestraling zijn deze problemen bij ongeveer 8% van blijvende aard.

Erectiestoornissen

De zenuwen die zorgen voor een erectie liggen aan de buitenkant van uw prostaat. Bij bestraling (zowel uitwendig als inwendig) is het onvermijdelijk dat deze zenuwen tijdens de behandeling (enige) schade oplopen. Deze zijn immers vaak zeer intens met de prostaat vergroeid. Het krijgen van een normale erectie is dan niet meer (goed) mogelijk. Het orgasmengevoel verliest u echter nooit, ook voelt de penis na een bestralingsbehandeling niet ‘doof’ aan. Erectieverlies treedt na bestraling (in- en uitwendig) vaak erg geleidelijk op. Bij beide types van bestraling hebben na 2 tot 3 jaar ongeveer 50 mannen van de 100 min of meer uitgesproken blijvende impotentie. Bovendien kan een pijnlijk orgasme ontstaan in de loop van de tijd.

Deze hoeven niet verwijderd te worden omdat de hoeveelheid radioactiviteit geleidelijk aan afneemt. Het werkt voornamelijk op de aangetaste prostaat en geeft daardoor minder complicaties dan uitwendige bestraling. Er zitten ook beperkingen aan want bij een grotere prostaat kunnen de radioactieve deeltjes niet goed worden gepositioneerd en kan deze therapie dus niet worden gegeven. Bovendien kunnen de zaadjes soms niet actief zijn op plaatsen waar kankercellen zich ophouden, zoals de zaadblaasjes (hier worden geen zaadjes in geplaatst). Of patiënten hiervoor in aanmerking komen is afhankelijk van de grootte van de prostaat, plasklachten en de uitgebreidheid van de ziekte. Zit de kanker ook in het kapsel of daarbuiten, dan is een ander soort behandeling onvermijdelijk.

Behandelingsverloop

Inwendige bestraling wordt niet in het Maasstad Ziekenhuis aangeboden. U wordt hiervoor verwezen naar een radiotherapeutisch instituut. U kunt hiervoor naar het UMC Utrecht waar men met deze behandeling veel ervaring heeft. In de Daniel den Hoed kliniek van het Erasmus MC te Rotterdam wordt deze behandeling ook toegepast. Afhankelijk van uw woonplaats kunt u ook naar een radiotherapeutische afdeling worden verwezen in een ziekenhuis in uw buurt. De doorverwijzing en afspraken worden geregeld via uw uroloog vanuit het Maasstad Ziekenhuis, waar u ook onder controle kan blijven indien u dat wenst. Al uw dossier gegevens worden naar het bestralingsinstituut doorgestuurd.

Voor deze behandeling blijft u één nacht in het ziekenhuis. Er worden hele dunne naaldjes in de prostaat gebracht met 60 á 100 radioactieve jodiumzaadjes. Die zaadjes bestralen elk een deel van de prostaat en samen de klier als geheel. Het stralingsbereik is slechts enkele millimeters en veroorzaakt in principe geen schade aan de rest van het lichaam. Na een half jaar hebben de deeltjes hun grootste kracht verloren en na een jaar zijn ze helemaal uitgewerkt. De zaadjes worden niet weggehaald, die worden in het lichaam achtergelaten. Dit kan
geen kwaad. Bovendien zijn de zaadjes aan een soort draad verbonden, waardoor de kans dat deze worden uitgeplast bijzonder klein is. Na de behandeling moet u minstens 12 uur volledige bedrust houden. Tijdens de opnameperiode heeft u ook een blaaskatheter om urine op te vangen. Deze wordt de dag erna verwijderd.

Na deze behandeling komt u terug naar uw uroloog.

De uitslag

Na een bestralingsbehandeling is weefselonderzoek niet mogelijk. Er kan dus ook enkel worden ingeschat of de behandeling heeft aangeslagen aan de hand van het postradiotherapie PSA. Na brachytherapie is er vaak sprake van een zogenoemde ‘PSA bounce’. Dat wil zeggen dat na de behandeling het PSA gedurende 1 jaar vrij sterk kan stijgen, waarna het echter moet dalen naar een laag normale waarde (PSA nadir).

In het begin kan het daarom moeilijk zijn om te beoordelen of de ziekte onder controle is. Aan de hand van verdere PSA controles wordt beoordeeld of de ziekte onder controle blijft. Indien het PSA toch weer oploopt zullen er nieuwe prostaat puncties (biopten) worden uitgevoerd om te beoordelen of de ziekte wel of niet is terug gekomen.

Eenmaal thuis na de behandeling

Na inwendige bestraling zijn er doorgaans weinig tot geen algemene conditionele klachten. U hebt geen beperkingen.

Continentie

U kunt enkele weken last hebben van urineverlies. Ongeveer 4 op de 100 mannen kunnen permanent last houden van urineverlies ten gevolge van radiotherapie (in- en uitwendig). Het kan pijnlijk zijn om te plassen en u zult misschien vaker moeten plassen. Bij 8 op de 100 mannen die uitwendige bestraling ondergaan kan dit een permanent probleem zijn.
Urineretentie (niet kunnen plassen) komt voor bij ongeveer 2 op de 100 mannen na brachytherapie. Bij plasklachten voor de behandeling is dit percentage hoger. Een operatie om opnieuw te kunnen plassen of beter te kunnen plassen (TUR prostaat) mag één jaar na de behandeling worden uitgevoerd.

Problemen met de stoelgang

U kunt last hebben van frequente stoelgangneiging, pijn bij de
ontlasting en bloedingen van de endeldarm. Bij meer dan 90 op de 100 mannen is dit een tijdelijk fenomeen of het komt helemaal niet voor. Bij beide types van bestraling komen deze problemen wel voor met een blijvend aard bij ongeveer 8 op de 100 mannen.

Erectiestoornissen

De zenuwen die zorgen voor een erectie liggen aan de buitenkant van uw prostaat. Bij bestraling (zowel in- als uitwendig) is het onvermijdelijk dat deze zenuwen tijdens de behandeling (enige) schade oplopen. Deze zijn immers vaak zeer intens met de prostaat vergroeid. Het krijgen van een normale erectie is dan niet meer (goed) mogelijk. Het orgasmengevoel verliest u echter nooit, ook voelt de penis na een bestralingsbehandeling niet ‘doof’ aan. Erectieverlies treedt na
bestraling vaak erg geleidelijk op. Bij beide bestralingstypen hebben na twee tot drie jaar ongeveer de helft van de mannen min of meer uitgesproken blijvende impotentie. Bovendien kan een pijnlijk orgasme ontstaan in de loop van de tijd.

Voor uitgebreidere informatie over het proces, de onderzoeken en/of behandelingen bij niet uitgezaaide prostaatkanker, verwijzen we u naar de Beslissingswijzer bij niet uitgezaaide prostaatkanker.