Het rapport geeft inzicht in hoe de ziekenhuizen in het Santeonnetwerk mogelijke calamiteiten onderzoeken en hoe de lessen daaruit worden gebruikt om de zorg verder te verbeteren. In het rapport staan de cijfers over meldingen en onderzoeken, praktijkvoorbeelden en een toelichting op de manier van samenwerken.

Een belangrijk onderdeel van die aanpak is het onderling delen van geanonimiseerde alerts, casuïstiek en onderzoeksrapporten. Door kennis actief uit te wisselen, kunnen de ziekenhuizen sneller leren van gebeurtenissen en eerder maatregelen nemen om risico’s te verkleinen. Dat komt direct ten goede aan de patiënt: het helpt om de zorg veiliger te maken en herhaling van vergelijkbare situaties te voorkomen.

Daarnaast laat de publicatie zien dat patiënten en naasten waar mogelijk worden betrokken bij calamiteitenonderzoek. Hun ervaringen, vragen en perspectief zijn belangrijk om goed te begrijpen wat er is gebeurd en wat beter kan.

In deze editie is speciale aandacht voor Human Factors. Daarbij wordt gekeken naar de invloed van bijvoorbeeld aandacht, werkdruk, routines en werkomstandigheden op veilig handelen. Die benadering geeft meer inzicht in de achterliggende oorzaken van een gebeurtenis en helpt om verbeteringen te ontwikkelen die in de praktijk echt werken.

Zo draagt calamiteitenonderzoek bij aan zorg die iedere dag veiliger, zorgvuldiger en beter wordt.

Lees hier het hele calamiteitenrapport over 2025.