Bestelformulier inzendmateriaal voor pathologisch onderzoek

Bestelformulier inzendmateriaal voor pathologisch onderzoek

Het door u gewenste afname- en/of verzendmateriaal is te verkrijgen door dit bestelformulier in te vullen.

Datum

LISZcode arts *

Naam *

Straat *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Postcode en plaats *

Opmerkingen

Het Maasstad Ziekenhuis hecht grote waarde aan uw privacy. Wij gaan dan ook uiterst zorgzaam om met uw gegevens. Deze gegevens zullen door ons vertrouwelijk worden behandeld en uitsluitend worden gebruikt om uw vraag of opmerking te behandelen. Wij zullen geen informatie verstrekken aan derden, tenzij wij daartoe op grond van de wet verplicht zijn. Voor meer informatie, raadpleeg onze privacyverklaring.

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ik ga akkoord met hoe mijn data wordt verwerkt. *